Imię i nazwisko (lub nazwa firmy)

Adres

Miejscowość

Kod klienta

E-mail

Data wykonania odczytów

Ciepłomierz - numer:

Ciepłomierz - wskazanie:

Wodomierz (woda uzdatniona) - numer:

Wodomierz (woda uzdatniona) - wskazanie:

Uwagi